[MEDI TREAT INTERVIEW 특별 인터뷰]홍승재 경희대 의과대학 류마티스내과학교실 주임교수(경희의료원 관절류마티스내과 과장) "강직척추염 X-선검사에 관절염 보이지 않는다면 골반 MRI 검사 통해 정확히 진단가능"…'강직척추염 치료서 린버크 임상적 가치' 린버크 장점 기존 치료제들 주사제인데 반해 경구용 약제로 개발 되어 복용 편의성·보관 용이

강직척추염은 척추에 염증이 발생하고, 점차적으로 척추 마디가 굳어지는 자가면역 질환이다. 여러 척추 관절에 염증으로 인한 통증, 강직감 등이 발생하며, 치료하지 않고 방치할 경우 척추 관절이 굳어 움직이지 못할 수 있으며, 전신 염증 질환이기 때문에 시간이 지나면 다른 장기에도 염증을 일으켜 합병증을 불러오므로 조기 진단 및 치료가 필요하다.

강직척추염의 치료 목표는 임상적으로 염증이 없는 상태인 관해(Remission)의 유지 및 관절 손상으로 인한 장애를 예방하고 환자의 삶의 질을 유지하는 것에 둔다. 치료 방법은 크게 약물요법 및 비약물요법으로 나눌 수 있으며 비약물요법에는 운동, 물리치료, 생활습관 개선 등이 포함된다.

약물요법 시에는 염증을 줄이고 통증을 없애기 위해서 비스테로이드성 소염제를 우선적으로 사용하고, 효과가 없을 경우 면역조절제, 생물학적제제, JAK 억제제 등을 사용할 수 있다. 생물학적제제와 JAK 억제제는 염증 반응에서 중요한 역할을 하는 특정 물질(사이토카인)을 차단함으로써 효과를 낸다.

지난 1월 10일 경희의료원에서 메디트리트저널과 만난 홍승재 경희대학교 의과대학 류마티스내과학교실 주임교수(경희의료원 관절류마티스내과 과장)<사진 참조>는 강직척추염 질환에 대해 “관절염에는 염증성 관절염, 비염증성(퇴행성) 관절염이 있는데, 염증성 관절염의 대표가 류마티스 관절염이고 퇴행성 관절염의 대표가 디스크”라며, “류마티스 질환 중에 염증이 척추에서 발생해 생기는 강직척추염은 염증성 면역질환의 하나로 엉덩이와 허리 부위 통증과 뻣뻣함이 주된 증상으로 병변은 골반의 후면에 위치한 천장관절에서 시작해서 점차 허리와 등, 목, 흉곽 등 척추전체로 진행하고 나중에는 엉치와 무릎, 발목, 어깨관절 등 전신관절을 침범할 수 있고 이외에도 눈, 피부, 소화기계, 심장, 신장 등 다양한 신체장기에 자가면역성 병변이 생기기도 한다”고 말했다.

자가면역질환은 신체를 지켜주는 면역세포가 외부 세균이나 바이러스가 아닌 자신의 건강한 장기나 조직, 세포를 공격해 염증을 일으키는 질환이다.

홍승재 교수는 강직척추염이 HLA-B27 유전자의 관련성에 대해 “발병 위험인자로 유전적인 요소와 환경적인 요소를 생각해 볼 수 있는데 HLA B-27이라는 특정 유전자를 가지고 있는 사람에서 반복적인 감염이나 흡연 등 환경적인 요소에 노출이 되면 질병이 발병하는 것으로 생각하고 있다”며 ,“HLA-B27 유전자가 있는 사람에게 모두 발생하는 유전병은 아니며 유전적인 소인으로 어린 나이에도 생길 수 있고, 면역반응이 활발한 젊은 나이에는 체내 염증이 증가하고, 척추 부착부위에 염증과 관절염이 생겨 질병활성도가 높아지고 결과적으로 척추 변형이 빨리 나타날 수 있기 때문에 조기진단과 조기치료가 매우 중요하다”고 강조했다.

강직척추염 환자 수는 매년 꾸준히 증가하는 추세로, 건강보험심사평가원의 보건의료빅테이터 개방시스템 질병소분류 통계에 따르면, 우리나라 강직척추염 환자 수는 2022년 기준 52,616명으로 최근 5년 간 지속적인 증가세를 보이고 있다.

강직척추염 조기 진단과 관련해 홍승재 교수는 “움직이지 않으면 호전되는 비염증성(디스크) 요통과 다르게 염증성 요통의 특징은 활동하면 호전되고 쉬거나 잘 때 통증과 뻣뻣함이 심해진다는 것이다. 특히 잘 때 허리 통증과 굳는 느낌이 심해서 자다가 자주 깨는 특징이 있다”며, “이런 요통의 특징이 있다면 영상검사를 할 때 허리 촬영만 하게 되면 골반 관절에서 시작하는 강직척추염을 진단하기 어려운 경우가 있다. 따라서 허리뿐만 아니라 골반부위까지 촬영을 하면 골반의 천장관절을 발견할 수 있다”고 말했다.

강직성척추염의 조기 진단 및 합병증 조기 발견을 위해 MRI 급여 적용에 대해 홍승재 교수는 “강직척추염의 조기 진단과 합병증 관리를 위해 MRI 검사는 매우 중요하다. 과거에는 진단기준에 방사선(X-선) 촬영만 포함 되어 있었지만, 2010년 이후 진단기준에는 유전자 검사와 함께, 골반 MRI가 진단 기준에 포함이 됐다”며, “서서히 진행하는 질환의 특성상 요통이 발생한 X-선 검사에서 관절염을 확인하는데 3년 이상 오랜 시간이 걸리는 경우가 많아 MRI 검사를 해서 천장관절에 골수부종 여부를 확인하는 것이 진단에 도움이 된다” 말했다.

특히 홍승재 교수는 “현재 강칙척추염이 의심되는 경우에 골반 MRI 검사가 진단목적으로 1회에 한해 급여가 되고 있기 때문에, 염증성요통이 있는 경우, X-선검사에 관절염이 보이지 않는다면 골반 MRI 검사를 해보는 것도 좋다”고 했다.

강직 척추염의 경우, 남성 환자가 여성 환자보다 약 2-3배 가량 많은 특성을 보이며, 10대-20대에 호발한다. 강직척추염 환자의 치료 만족도 조사에서 45.6%가 현재의 치료를 불만족스러워하는 것으로 나타났으며, 임상적 치료 결과는 많이 개선됐지만, 관해 도달 및 통증 조절, 피로, 심리적 문제(불안, 우울) 등에 있어 여전히 미충족 수요가 남아있다.

특히 강직성척추염 체크리스트에서 ‣허리(특히 엉덩이 부위)나 등의 통증이 40세 전에 시작되었습니까? ‣ 허리나 등의 통증이 시간이 경과함에 따라 점점 심해졌습니까? ‣휴식을 취해도 허리나 등의 통증이 개선되지 않고, 허리나 등 운동을 하면 오히려 통증이 개선됩니까? ‣한 밤 중에 허리나 등이 아파서 잠에서 깹니까? ‣허리나 등의 통증과 함께 사지 말초 관절 부위의 통증이 있습니까? ‣안구의 통증 및 충혈이 발생하는 포도막염을 경험한 적이 있거나 발뒤꿈치에 위치한 아킬레스 인대 부위에 통증이 있습니까? 라는 질문에 예라는 답변이 4개 이상일 경우, 강직성척추염의 증상일 가능성이 있다.

강직척추염의 자가진단 및 비약물 요법에 대해 홍승재 교수는 “강직척추염은 염증성 요통과 다양한 신체기관을 침범한다는 특징이 있다. 그래서, 젊은 나이에 요통이 생기면 자가진단을 위한 체크리스트를 살펴보시고 해당되는 내용이 있으면 전문적인 상담과 검사를 해보시는 것이 좋다”며, “강직척추염의 치료는 질병에 대한 자가교육과 생활습관관리, 물리치료, 약물치료와 수술치료가 있다. 이중 가장 먼저 그리고 평생 해야하는 것이 생활습관 관리와 물리치료와 같은 비약물요법이 있다”고 말했다.

질병의 환경적인 위험인자인 흡연은 반드시 중단하고, 반복적인 감염에도 주의를 하는 것이 필요하다고 강조한 홍승재 교수는 “바른 자세와 운동은 신체의 균형감각과 관절 가동성을 높혀주기 때문에 적극적으로 권장하고 특히 수영은 목, 허리, 골반, 어깨, 발목 등 척추와 척추 외 관절의 가동성을 키우고 자세변형을 막는데 도움이 된다. 또한 호흡운동을 촉진해서 흉곽을 적절하게 유지하는데 도움이 되기 때문에 적극적으로 권하고 있다”며, “그 밖에도 만보걷기, 고정식 자전거타기, 체조와 요가 등 스트레칭 운동은 염증성 요통과 뻣뻣함을 감소시키고, 궁극적으로 관절의 변형을 막아 예후를 좋게하는 기본적이고 필수적인 치료항목”이라고 설명했다.

강직척추염의 약물요법의 경우, 염증을 줄이고 통증을 없애기 위해서 비스테로이드성 소염제를 우선적으로 사용하고, 효과가 없을 경우 면역조절제, 생물학적제제, JAK 억제제 등을 사용할 수 있다. 생물학적제제와 JAK 억제제는 염증 반응에서 중요한 역할을 하는 특정 물질(사이토카인)을 차단함으로써 효과를 보인다.

강직 척추염의 질환 부담 및 최신 진료 가이드라인 및 임상 연구 데이터에 기반한 강직척추염 치료에서 린버크 임상적 가치애 대해 홍승재 교수는 “강직척추염 치료제는 과거에는 진통소염제와 일부 항류마티스약제가 전부였다. 그러다가 2000년 초반에 TNF 억제제로 대표되는 생물학적제제가 치료제로 승인된 이후 치료의 페러다임이 바뀌는 혁명적인 개선이 이뤄졌다. 그러나 TNF 억제제도 10여년 동안 사용하면서 효과가 감소하거나 약제 부작용으로 사용할 수 없는 환자들이 생겼다”며, “이후 2016년 인터루킨17A 억제제가 2차 생물학적제제로 개발이 되면서 치료에 새 희망이 생겼고 2023년 1차 약제로 처방되고 있다. 이후에 표적치료제로 알려진 JAK 억제제가 등장하면서 이제는 다양한 치료옵션을 가지고 환자들을 치료할 수 있게 되었다”고 말했다.

특히 홍승재 교수는 “최근 국내외 약물치료 가이드라인에 따르면 비스테로이드 소염제를 시작하고, 반응이 없으면 TNF 억제제 또는 인터루킨17A 억제제를 사용하도록 권고하고 있다. 이후 생물학적제제에 효과가 부족하거나, 부작용으로 인해 사용할 수 없는 경우에 JAK 억제제를 사용하도록 권고하고 있다”며, “JAK 억제제인 린버크는 신약개발을 위한 임상연구에서 ‘ASAS40 반응척도’에서 매우 우수한 결과를 보여줬다. 이는 환자의 임상증상과 징후, 각종 지표들이 40%가 호전되는 의미하는 척도로, 과거에 강직성척추염 신약 개발을 위한 임상연구에서는 주로 ‘ASAS20 반응척도’를 사용하였는데, 린버크는 ASAS20 뿐만 아니라 ASAS40 반응률도 높게 나타나 기존 생물학적제제에 비해 더 우수한 임상결과들을 보여줬다”고 말했다.

홍승재 교수는 또 “린버크의 장점으로는 기존 치료제들이 주사제인데 반하여 경구용 약제로 개발이 되어 복용 편의성과 보관의 용이함으로 활발히 사회생활을 하고 있는 젊은 환자들의 질환 관리에 큰 도움이 될 것으로 생각한다”고 덧붙였다.

임상적인 데이터 측면에서 홍승재 교수는 “현재 나와 있는 SELECT AXIS 1, 2 연구를 중심으로 린버크는 ‘생물학적제제 치료 경험이 없는 환자’를 대상으로 했던 SELECT AXIS 1 연구를 통하여 린버크 15mg으로 치료받은 환자들의 1차 평가목표인 ASAS40 반응은 14주차에 52%로 위약군 26% 보다 유의하게 높았고, 104주차(2년)까지 치료 반응이 지속적으로 개선되어 임상에 끝까지 참여했던 그룹의 경우 약 85% 정도가 ASAS40 반응에 효과가 있었던 것으로 알려져 있다”며, “우리나라의 보험 급여 기준에 부합하는 ‘생물학적제제로 치료에 실패한 환자’를 대상으로 한 SELECT-AXIS 2 연구에서 린버크 15mg으로 치료받은 환자들의 ASAS40 반응은 14주차에 45%로 위약군 18% 보다 높았으며, 52주차(1년)까지 치료 반응이 지속적으로 개선되어 SELECT AXIS 1 연구와 비슷한 양상을 보이고 있다. 특히 SELECT AXIS 2 연구는 과거 2가지 이상의 생물학적제제에 실패한 경험이 있는 환자나 TNF 억제제 뿐만 아니라 IL-17A 억제제에도 치료 효과를 충분히 경험하지 못한 환자들에도 Primary endpoint로 보았던 ASAS40 치료 목표에 대해서도 일관성 있는 치료 효과를 보여 주는 것으로 알려져 있다”고 설명했다.

린버크를 비롯한 JAK 억제제는 JAK을 억제해 염증성 사이토카인 증가를 막는 기전으로 작용한다. 린버크는 JAK1에 선택적이고 가역적인 억제제로 JAK2와 JAK3에 비해 JAK1을 더 강력하게 저해한다. 린버크는 JAK2에 비해 JAK1에 대한 선택성이 약 40배, JAK3에 비해 JAK1에 대한 선택성이 100배 이상 더 높은 것으로 나타났다.

린버크는 성인 활동성 강직척추염 환자 대상의 제2/3상 SELECT-AXIS 1 및 제3상 SELECT-AXIS 2 임상연구에서 유효성과 안전성을 확인했다. 생물학적제제(bDMARD) 치료 경험이 없는 환자를 대상으로 한 SELECT-AXIS 1연구에서 린버크 15mg으로 치료받은 환자들의 ASAS40(Assessment of Spondyloarthritis International Society, 국제척추관절염평가학회 반응 기준 40% 이상 개선) 반응은 14주차에 52%로 위약군(26%)보다 유의하게 높았으며, 104주차까지 유사한 경향성으로 효과가 지속됐다.

ASAS40에 대한 임상 반응은 2주차부터 관찰됐으며, 연구 기간 동안 전반적인 안전성 지표에서 위험성을 증가시키지 않는 것으로 확인됐다.

생물학적제제로 치료에 실패한 환자를 대상으로 한 SELECT-AXIS 2 연구에서 린버크 15mg으로 치료받은 환자들의 ASAS40 반응은 14주차에 45%로 위약군(18%)보다 유의하게 높았으며, ASAS40에 대한 임상 반응은 4주차부터 관찰됐다. 린버크 15mg 치료군의 등 통증 평균 감소는 -3.00으로, 위약군(-1.47) 대비 유의하게 감소했다(0-10 NRS척도 기준).

연구 기간 동안 약물 중단을 초래한 이상반응은 위약군에서 3건, 린버크군에서 0건이 보고됐으며, 중대한 이상반응(Serious AEs) 발생률은 위약군이 0.5%, 린버크군이 2.8%였고 두 치료군 모두에서 사망자는 보고되지 않았다.

린버크는 보건복지부 고시에 따라 2023년 12월 1일부터 1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor) 또는 인터루킨-17A 억제제(IL-17A inhibitor)에 반응이 불충분하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 활동성 강직척추염 환자에게 린버크 15mg으로 1일 1회 치료 시 보험급여가 적용된다.

린버크를 16주간 사용 후 평가해 BASDAI가 50% 또는 2(0-10 척도 기준) 이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정한다. 이후에는 6개월마다 평가해 첫 16주째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정한다.

린버크에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 종양괴사인자알파저해제 또는 이제키주맙, 세쿠키누맙, 토파시티닙으로 교체 투여하는 경우 급여를 인정한다.

‘천의 얼굴을 가진 질환’이라고도 불리는 결체조직질환 루푸스의 정확한 이름은 전신성 홍반성 루푸스로, 가임기를 포함한 젊은 여성에서 주로 발병하는 대표적인 만성 자가면역질환이다.

이러한 염증 반응이 피부, 관절, 폐, 심장, 신장, 뇌신경계, 혈관 등 다양한 신체 기관에 발생하는 것이 루푸스다. 특히 병원에 내원한 환자가 루푸스를 앓는 경우 각각의 증상이 모두 달라 전신에 다양한 형태로 나타난다.

루푸스 질환의 진단 검사 및 치료법에 대해 홍승재 교수는 “루푸스는 ‘천의 얼굴’을 가진 병이라고 불릴 정도로 다양한 임상증상과 징후가 생기고, 전신을 침범하는 난치성 자가면역질환이다. 그 중에서도 원인미상의 발열과 전신 무기력, 체중감소, 얼굴을 비롯한 피부에 발진, 햇빛알러지, 탈모와 관절통 등이 생기면 루푸스를 의심해봐야 한다”며, “신체장기는 주로 신장침범이 흔해서 소변에 거품이 나오고, 전신(특히 하지)에 부종이 생기면 얼른 병원에 와서 ‘루푸스신염’에 대한 검사를 해봐야하고 그밖에도 간질발작이나 뇌혈관을 침범하는 형태의 ‘뇌신경루푸스’가 생기는 경우도 있다. 전단을 위한 검사는 다양한 임상증상과 징후를 평가하고, 자가면역 항체검사를 가지고 분류기준애 적합한 점수를 통해서 진단을 하게 됩니다. 때로는 신장조직 검사를 통해서 확진할 수도 있다”고 말했다.

홍승재 교수는 루푸스 치료법에 대해 “체내 면역계를 자극할 수 있는 위험인자를 피하고, 면역억제제를 장기적으로 사용해서 면역계를 안정화시키는 것이 중요하다. 스트레스나 과로, 햇빛에 과도한 노출, 세균이나 바이러스 감염을 주의하고, 여성호르몬제 사용과 같은 면역계를 자극하는 약제 사용을 피하는 것이 좋다”며, “약제는 저용량 스테로이드, 항말라리아제, 면역억제제 등을 환자의 상태와 질병의 활성도에 맞춰서 사용해야한다. 최근에는 자가면역을 유발하는 염증물질이나 면역세포를 제거하는 표적치료제들이 개발되어 임상에서 사용함으로 환자들에게 희망을 주고 있다”고 말했다.

홍승재 경희의료원 관절류마티스내과 과장·정리 이승재 기자  mtjpost@mtjpost.com

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