초기 건선 환자가 건선 증상을 단순 피부 트러블이나 피부 건조증상 정도로 오인하고 방치해 질환이 더욱 악화되는 경우가 많다.
건선은 악화와 호전이 반복되는 비 전염성 만성 피부질환으로 아직까지 발병 원인이 명확하게 밝혀지지는 않았지만 통상 우리 몸의 면역학적 이상에 의해 발생된다.
건선은 전 세계 어디서나 볼 수 있는 피부 질환으로 인종, 민족, 지리적 위치 등에 따라 발병하는 빈도가 차이를 보이지만 세계적으로 약 3%의 유병률을 보인다.
우리나라 역시 이와 비슷한 수준인 인구 대비 3%, 약 150만 명 내외의 건선 환자가 있는 것으로 추정되며, 유병률 역시 꾸준히 증가하는 추세에 있다.
◆건선질환 인구 대비 3% 유병율, 난치성 환자 약 2만명 추정 = 피부질환 임상 및 치료 권위자인 대한피부과학회 서성준 회장(중앙대학교병원 피부과 교수)은 지난 5월 31일 중앙대학교 병원에서 메디트리트저널과 만나 건선 질환이 피부과 질환 가운데 가장 심각하다고 강조했다.
서 회장은 “건선질환은 만성적인 전신 면역 질환으로 피부과 질환 가운데 가장 큰 질환이다. 주요증상은 가려움증도 있지만 두피나 안면에 건선 질환이 있으면 은백색의 각질이 떨어져 육체적 정신적 고통으로 일상생활을 못할 정도”라며 “관절염을 유발하고 손발톱에까지 영향을 주기 때문에 환자 삶의 질에 영향을 많이 미치는 질환”이라고 말했다.
서 회장은 또 “우리나라는 역학조사가 이뤄지 않아 정확하진 않지만 약 25만명에서 30만명이 건선 질환자로 추산되며 이중 2만명 정도가 난치성 중증의 환자들”이라고 덧붙였다.
건선은 연령별로 모든 연령에서 발생할 수 있으나 20대에 가장 많이 발생하며, 10대, 30대의 순으로 높게 나타난다. 성별로 우리 나라에서는 상대적으로 남성의 건선 발병률이 조금 더 높은 것으로 알려져 있지만, 대체적으로 성별 간 유병률은 큰 차이 없이 동등하게 발생하고 있다.
서 회장은 “건선 질환에 대한 치료 전략은 많다. 바르는 약, 먹는 약, 광선치료, 주사제 등 다양한 치료방법이 있다”며 “하지만 이는 반대로 생각해 보면 그만큼 건선질환 완치를 위한 특효약이 없다는 것을 대변하는 것”이라고 말했다.
건선의 치료법에는 크게 국소치료법, 광치료법, 전신치료법 등이 있으며, 최근에는 생물학적 제제 치료법 등도 사용되고 있다.
피부에 직접 바르는 국소치료제는 건선 환자의 필수 치료제로 건선 환자의 증상 조절에 가장 먼저, 그리고 가장 많이 사용된다. 바르는 약으로는 비타민 D 연고제, 비타민 D 복합제인 겔 제제, 스테로이드 연고제, 비타민 A 연고제, 타르제제 등이 있다.
전신 치료법은 경구약을 복용하는 치료법으로 국소 치료제 또는 광치료(UV)에 반응이 없거나 부작용이 생긴 환자에게 권고되는 치료법이다. 일반적으로 전신 치료법에는 합성 비타민 A 제제인 '레티노이드'나 '사이클로스포린', '메토트렉세이트'와 같은 약물을 사용한다.
생물학적 제제 치료법은 피부 또는 근육에 주사하거나 점적하는 치료법으로, 다른 치료법으로 치료가 어려운 경우나 중증의 심한 건선 환자에게 사용된다.
최근 건선의 유발요인으로 여러 가지 면역학적 기전이 규명됨과 동시에 유전공학적 기법이 발전함에 따라 건선 유발 요인의 중요한 단계를 선택적으로 차단할 수 있는 새로운 생물학적 제제들(biologics)이 속속 개발되고 있다.
특히, 올 상반기 중증 성인 아토피피부염 및 건선 질환 치료를 위한 표적 생물학적 제제들이 국내 시판 허가를 받으면서 중증 피부질환자들의 치료에 도움을 주고 있다.
서 회장은 “몇년전부터 생물학적 제제가 도입되면서 효과도 좋고 큰 부작용도 없어 건선 질환자들에게 희소식이지만 보험 적용을 받기 위해선 국소치료법, 광치료법, 전신치료법 등으로도 효과가 없고 PASI가 10% 이상이어야 하는 등 진입장벽이 높아 많은 환자들이 혜택을 보지 못하는 점이 아쉽다”고 말했다.
서 회장은 최근 중증 성인 아토피피부염 치료제인 '듀피젠트'(Dupixent, 성분명: 두필루맙, 유전자재조합) 임상 책임연구자(Principal Investigator)로 참여했다.
◆듀피젠트 'SOLO·CHRONOS·CAFÉ 임상 연구 결과' 제시 = 듀피젠트는 지난 3월 30일 국내 식품의약품안전처로부터 국내 시판 허가를 받은 치료제로 국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제가 권장되지 않는 중등도에서 중증의 아토피피부염 성인 환자의 치료를 위해 개발된 최초의 표적 생물학적제제이다.
중등도-중증 성인 아토피피부염은 만성적인 전신 면역 질환으로 발진, 심각한 가려움증, 피부 건조, 피부 갈라짐, 붉어짐(발적), 부스럼딱지 및 진물 등이 동반될 수 있다.
아토피피부염은 복합적인 유전적환경적 면역 체계에 이상이 생기며 피부 깊은 곳에 있는 염증이 신체 여러 부위에서 갑작스러운 재발을 일으키며 발생하는데, 악화기에 접어들 경우 발적, 부종, 수포, 삼출, 박리와 같은 급성 병변이 나타난다.
아토피피부염을 앓고 있는 성인 환자들이 겪는 신체적 고통은 정신 질환으로 이어질 수 있다. 성인 아토피피부염 환자의 경우 일주일에 4일 이상 극심한 가려움증으로 인한 수면장애에 시달리고, 3명 중 1명은 불안 및 우울증 같은 정신 건강 문제를 호소하는 것으로 나타났다.
서 회장은 듀피젠트 임상 결과 발표 기자간담회에서 “대규모 3상 임상 시험인 SOLO 연구 결과에 따르면, 듀피젠트를 단독 투여한 경우 16주시점에서 병변의 크기 및 중등도가 75% 이상 감소한 환자 비율(EASI-75)은 약 2명 중 1명(48%)에 달했다”며 “대규모 3상 임상 시험인 CHRONOS 연구 결과에 의하면, 듀피젠트와 TCS를 병용 투여한 52주 시점에서 환자의 65%에게서 병변 크기 및 중등도가 75% 이상 개선되는 효과(EASI-75) 가 나타나 51%가 가려움증 NRS에서 임상적으로 의미 있는 개선을 보였다”고 설명했다.
듀피젠트는 대규모 3상 임상시험 CAFÉ의 연구 결과에 의하면, 대표적인 면역억제제인 사이클로스포린에 충분한 반응을 보이지 않거나 의학적으로 사이클로스포린이 권고되지 않는 중등도-중증 성인 아토피피부염 환자들을 대상으로 한 임상시험에서 3명 중 2명(63%)의 환자가 듀피젠트와 TCS를 병용 투여한 16주 시점에서 EASI-75상 의미 있는 개선을 보였다.
서 회장은 “특히 병변 개선뿐 아니라 듀피젠트와 TCS 병용 투여 16주 시점에서 88%의 환자들이 피부-삶의 질 지수(DLQI)에서 임상적으로 유의한 결과를 보였는데, 이는 기존 아토피피부염 치료제의 한계를 넘는 효과”라고 말했다.
서 회장은 또 “현재 듀피젠트에 대한 보험 약가 협의중으로 안다”며 “현재로선 올해 9~10월 경이면 나올 것으로 보이는데, 심평원 약가 협의가 늦어져 좋은 약물의 도입하는데 시간이 걸리는 점이 처방 의사로 아쉬운 점”이라고 했다.
◆트렘피어 승인, 다국가 임상 3상 연구 'VOYAGE 1·VOYAGE 2' 근거 = 듀피젠트와 함께 트렘피어(성분명: 구셀쿠맙, Guselkumab)도 식품의약품안전처로부터 광선 요법 또는 전신치료요법을 필요로 하는 중등도에서 중증의 성인 판상 건선 환자를 위한 치료제로 허가 받았다.
트렘피어는 인터루킨-23(IL-23)의 하위 단백질인 p19과 선택적으로 결합해 IL-23의 신호전달 경로를 차단 또는 저해하는 기전을 가진 최초의 생물학 제제다.
이번 트렘피어의 승인은 다국가 임상 3상 연구인 'VOYAGE 1' 와 'VOYAGE 2'를 근거로 이뤄졌다. 두 임상시험 결과 트렘피어를 피하투여받은 환자군은 위약군 및 아달리무맙 투여군 대비 피부 병변 및 판상 건선 증상이 상당히 개선된 것으로 나타났다. 또한, 16주차에서 두피 건선을 포함해 건선의 대표적인 증상인 소양증, 통증, 얼얼함, 작열감 및 피부 긴장을 크게 감소시킨 것으로 나타났다.
한국얀센 관계자는 "두 임상 연구결과, 16주차에 PASI 90에 도달한 트렘피어투여군은 73.3%와 70%로, 위약군 2.9%와 2.4% 대비 증상 개선 효과를 입증했다"며 "VOYAGE 1 연구에서는 48주차에 아달리무맙 투여군의 47.9%가 PASI 90에 도달한 반면 트렘피어 투여군에서는 73%가 PASI 90에 도달하는 등 건선 증상 개선 효과를 보였다"고 설명했다.
◆"듀피젠트·트렘피어 등 생물학적 제제 등장으로 'PASI 수치 상향'에 영향"= 유럽 EMA의 경우, PASI 75에서 PASI 90으로 건선의 치료 기준이 상향되고 있다. 한국의 경우에도 유럽과 마찬가지로 PASI 90 기준으로 상향될지 또는 PASI 100 시대의 개막 여부가 관심이다.
건선 중증도 지수(PASI, Psoriasis Area and Severity Index)인 PASI 75, 90, 100은 건선 치료의 성공 여부를 측정하는 주요한 척도로 간주되고 있다.
PASI 75는 PASI 점수의 75%가 감소한 것을 의미하고, PASI 90은 90%가 감소한 거의 깨끗한 피부를, PASI 100은 100% 감소한 완전히 깨끗한 피부를 의미한다.
'듀피젠트'(사노피 젠자임), '스텔라라(한국얀센), '코센틱스(한국노바티스)', '트렘피어(얀센)', '탈츠'(한국릴리) 등 인터루킨 억제제들의 등장과 PASI 90 도달이 밀접한 영향이 있는지에 대해 서 회장은 “이들 약물 효과가 분명해 PASI 수치 상향에 영향이 있다”며 “한국의 PASI 기준은 75로 보고 있는데, 이는 즉 약물이 허가 시판되려면 pasi 75가 넘어야 한다는 뜻으로 치료 전 건선 피부의 심한 정도 평가했을 때 치료 후 pasi 75라는 것은 치료 전보다 75% 좋아 좋다는 것을 의미한다”고 설명했다.
최근 약제 급여고시를 보면, 생물학적 제제인 '스텔라라 프리필드주45㎎' 등 약제의 경우, '만 12세 이상 만성 판상건선 환자에 급여 확대'를 고시했다.
바르는 약, 광선 치료에도 효과를 못 본 12세 미만 어린이 건선 환자에게 메토트렉세이트, 사이클로스포린 등 약제를 사용 한다. 임상의사로서 광선치료 및 사이클로스폴린에 실패하거나 부작용이 있는 12세 미만 중증 난치성 환자에 대한 생물학적 제제 치료옵션이 될 수 있는지에 대한 질문에 서 회장은 “치료 옵션이 될 수 있다”고 말했다.
한편, 서 회장은 학회 차원에서 우리나라 사람들에 특화된 생물학적 제제에 대한 임상을 준비하고 있다.
서 회장은 “다른 후발 생물학제제들이 많이 들어오고 있고 여러 임상을 진행하고 있다”며 “특히 학회장으로서 현재까지의 임상이 외국 환자 대상인데 비해 우리나라 사람들만의 임상이 없었다. 우리나라 사람들만의 유전적, 환경적 백그라운드에 따른 생물학적 제제에 대한 효과와 부작용에 대한 임상을 할 생각”이라고 말했다.
서 회장은 이를 위한 임상 데이터를 확보하기 위해 44개 대학 병원, 건선 및 아토피피부염 질환을 치료하고 있는 의사들의 협조를 얻는 방법을 구상하고 있다.
대한피부과학회 서성준 회장·정리 이승재 기자 mtjpost@mtjpost.com
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