고령화로 인해 골다공증 환자가 늘어나고 있다. 주로 폐경기 여성에게 발생하는 질환으로 진단과 치료가 이뤄지고 있지만 특히 고령의 70세 이상 남성에도 예외가 아니라는 점에서 관심과 관리가 요구되고 있다.

지난 8월 16일 메디트리트저널과 만난 경희대학교병원 김덕윤 교수(부원장, 핵의학과 과장/내분비대사센터 교수)<메디트리트저널 사진>는 “남성이 여성에 비해 골절이 적긴 하지만 대퇴골 골절(고관절 골절)이 발생했을 경우 통계적으로 같은 연령층의 여성보다 남성이 10% 더 높다”고 말했다.

김 교수는 또 “2015년 골대사학회에 발표된 역학부문 자료를 보면 골다공증 환자가 여성이 4배가 높다지만 1년내 사망률에서 남성이 더 높아 골다공증 질환에서 남성들도 자유롭지 않다”며 “수명이 늘어나면서 남성도 골다공증 예방과 치료가 필요하다”고 강조했다.

김덕윤 경희대병원 부원장(내분비대사센터 교수).
김덕윤 경희대병원 부원장(내분비대사센터 교수).

뼈는 일생에 한 번 만들어지는 조직이 아니고 끊임없이 재생되는 조직이다. 외부 자극에 의한 미세손상이 오면 낡은 뼈를 흡수하고 새로운 뼈로 만들어 일정한 양의 뼈를 유지하는데, 이 과정이 순조롭지 못하면 뼈가 소실돼 골다공증이 된다.

골다공증은 각종 골절이나 척추골절로 인한 요통으로 삶의 질이 떨어지고, 특히 임상적으로 위험한 대퇴부 골절은 1년 이내의 사망률이 20% 이상 이른다. 대퇴골절 후 수술을 하더라도 사후 합병증 발생 위험과 심각한 기능적 장애가 남을 수 있기 때문에 반드시 골다공증에 대해 진단을 받고 꾸준히 치료해야 한다.

골달공증 진단은 골밀도 측정(DXA, 이중에너지방사선 흡수 계측법)을 통해 WHO 가이드라인에 따라 티스코어(T-Score)가 마이너스 2.5 이하인 경우이면 질환이 있다고 판정한다.

하지만, 티스코어는 절대적이지 않다는 게 김 교수의 의견이다. 골밀도가 높아도 다른 이유로 골절 위험도가 높을 수 있고, 골밀도가 낮아도 나이가 젊으면 골절 위험은 낮을 수 있기 때문이다.

김 교수는 “골밀도검사 티스코어는 87년 DXA가 처음 나온 이후 고민 끝에 나온 한 가지 방법 이었다”며 “티스코어를 고혈압이나 혈당 수치처럼 절대적인 판단 기준이 된다고 생각하는 것은 무리가 있다”고 말했다.

메디트리트저널과 만난 경희대학교병원 김덕윤 교수(부원장, 핵의학과 과장/내분비대사센터 교수)는 “남성이 여성에 비해 골절이 적긴 하지만 대퇴골 골절(고관절 골절)이 발생했을 경우 통계적으로 같은 연령층의 여성보다 남성이 10% 더 높다”고 말했다.
메디트리트저널과 만난 경희대학교병원 김덕윤 교수(부원장, 핵의학과 과장/내분비대사센터 교수)는 “남성이 여성에 비해 골절이 적긴 하지만 대퇴골 골절(고관절 골절)이 발생했을 경우 통계적으로 같은 연령층의 여성보다 남성이 10% 더 높다”고 말했다.

김 교수는 또 “골밀도 측정은 굉장히 함정이 많다. 측정과 해석에 주의할 것이 너무 많다. 그게 다가 아니다”며, “현재까지 골다공증에 진단을 위한 임상진료 다른 툴이 많지 않기 때문이지만 참고 사항으로 보고 보험적용에 활용한다는 정도 봐야 한다”고 강조했다.

따라서, 최근의 골다공증 진단은 티스코어에 의존하는 단순한 방법에서 벗어나 여러 가지 위험인자를 고려해 골절위험도를 검사하고 그에 따라 치료 여부를 결정하고 치료방법을 선택하는 방향으로 변화하고 있다.

환자에 대한 정확한 병력 청취, 신체 진찰, 진단 검사, 골밀도 검사 등을 시행해 정확한 골절 위험을 예측해야 한다는 것이다.

“실질적으로 골절이 오기 전에 골다공증을 치료해야 한다. 골절이 발생할 때 까지 기다렸다 그때 치료하기 보다는 가능한 한 일찍 위험성 있는 사람을 찾아내는 것이 노력이 중요하다.”

그런 노력의 하나인 티스코어 외 다른 골다공증의 위험인자를 고려할 수 있는 방법들이 그간 논의 되어 왔고, 최근에 나온 것이 프렉스(골절 위험율 예측, FRAX(Fracture Risk Assessment Tool)) 라는 방법이다.

김 교수는 “프렉스는 티스코어를 만든 사람이 보완해 만든 것이다. 하지만 국내에선 안타깝게 많이 사용 안 되고 있다”며, “그 이유는 국내 기준에 맞는 내용을 보완할 필요한 점도 있고, 아직은 보험 적용이 안 되기 때문이다. 현재는 의학적으로 참고할 수 있는 정도”라고 말했다.

골다공증 약물, 골흡수 억제제 '비스포스포네이트'= 골다공증을 치료하기 위해서는 골흡수 억제제나 골형성 촉진제를 처방한다. 골흡수 억제제는 뼈가 흡수되는 것을 막아주는 약이고 골형성 촉진제는 뼈의 재생을 돕는 약이다. 우리나라 뿐만 아니라 전 세계적으로 많이 사용하는 약물이 골흡수 억제제 ‘비스포스포네이트’이다.

효과가 좋지만 비스포스포네이트는 턱뼈 괴사의 부작용이 있어 치과 전문의 주의가 권고된 약물이다.

김 교수는 “우리나라 가장 많이 쓰이는 비스포스포네이트는 투여방법 다양하고 임상시험이 잘 되는 약으로 잘 사용되다가 2000년대 중반부터 드물게 턱뼈 괴사와 비전형 대퇴골 골절이 보고되면서 약제 이용에 걸림돌이 작용되고 있다”며, “이로 인해 비스포스포네이트 포함한 골다공증 약제에 대한 불신으로 이졌다. 하지만 외국 임상결과는 10만명 중의 1명 발생했고 국내 치과대학에서 1년치 데이터를 조사한 결과를 보면 2500명 중 1명 발생해 빈도가 높은 것은 아니다”라고 말했다.

그러면서 그는 “모든 치과에서 발치, 임플란트 할 때 발생빈도가 낮음에도 불구하고 진료 현장에서는 우려하고 있다”며, “조심은 해야겠지만 너무 걱정할 필요 없다. 현재 어떤 환자가 턱뼈 괴사가 발생 할지를 미리 알아보는 연구 임상이 계속되고 있기 때문에 사전 예방이 가능할 것”이라고 말했다.

골다공증 치료 약제 중 부갑상선호르몬을 하루 소량을 피하주사하면 좋은 임상결과를 나타낸 골형성 촉진제가 있다. 문제는 가격이 비싸다는 점이다.

김 교수는 “작년 일부제품은 급여 적용되고 가격도 떨어졌지만 여전히 보험 적용 기준이 까다로워 혜택을 받는 대상이 한정적”이라며, “지금은 확실하게 증명된 바 없지만 정형외과에서 뼈를 빠르게 붙이기 위한 ‘힐링’용 촉진제로 사용하고 있기도 하다”고 말했다.

한편 혈당이 높으면 뼈가 약해지고 당뇨병이 있으면 주의해야 한다. 골다공증과 당뇨병과의 연관성에 대해 김 교수는 “확실하게 당뇨는 골다공증의 위험 인자”라며, “제 2형 당뇨병은 골밀도가 낮지 않아 괜찮은 것으로 착각한 경우가 있었다. 당뇨는 피질골의 다공성, 뼈구조적 취약성으로 뼈의 퀄리티 낮추고 있다”고 말했다.

다음은 김 교수와 골다공증 진단과 치료에 대한 일문일답이다.

골다공증은 폐경 이후 여성들이 많이 걸리는 여성병으로 알려져 있지만, 중년 남성도 질환자가 증가하고 있다는 통계가 있다. 남성 골다공증 진단과 증상, 합병증 등에 대해 궁금하다.

= 고령화 시대로 넘어오면서 수명이 80세로 넘어가고 남성도 골다공증을 피할 수 없는 시대가 됐다. 적어도 70세 이후 남성도 당연히 문제가 된다고 봐야 한다. 

특히, 남성이 여성이 비해 골절 발생 빈도가 적지만, 대퇴골골절(고관절 골절)의 경우, 사망률이 더 높다. 통계를 보면 같은 연령층의 여성보다 남성이 10% 더 높다.

골다공증의 합병증은 골절로 인한 합병증이다. 심평원, 대한골대사학회 등이 조사한 결과를 보면 척추골절, 대퇴골 골절 등은 사망률이 높다. 

척추 골절이 어려 곳 발생하면 흉곽을 제대로 유지 못하고 모든 장기가 충분한 공간이 확보되지 못해 장기의 기능 저하로 문제가 된다. 또한 수술 후 감염, 폐혈증 등이 촉발되어 사망하게 되는 것이다.

골다공증 진단은 일반적으로 골밀도 검사를 통해 이뤄진다. 하지만 골밀도 측정은 굉장히 함정이 많다. 측정과 해석에 주의할 것이 너무 많다. 티스코아는 절대적이지 않기 때문에서 여러 가지 툴을 같이 고려해야 한다.

김덕윤 교수.
김덕윤 교수.

예를 들면 골밀도가 마이너스 1.8 이라 해도 척추에 골다공증 골절이 있으면 심한 골다공증이라고 봐야 한다. 또 류마티스를 질환 앓고 있는 사람이 스테로이드를 쓰는데 티스코어가 마이너스 1.5라 해도 압박 골절이 와 있다면 심한 경우라고 봐야 한다. 이는 임상적 평가가 중요하다는 얘기다.

골다공증의 예방이 중요한데, 일반적으로 적절한 칼슘, 적절한 비타민D 섭취와 적절한 체중부하운동 이다. 즉, 뼈에 자극을 줘서 뼈가 나빠지지 않게 환경을 좋게 만드는 것이다. 

하지만, 골다공증의 치료단계에 들어서면 적극적 약물치료, 골절이 있는 사람은 계속 약물 치료를 해야 한다. 이때 어떤 약제를 선택하는 것이 중요하다. 

골다공증의 약제 선택은 환자의 갖고 있는 위험 정도에 따라 결정된다. 골밀도 수치도 중요하지만, 어떤 골절이 잘 발생하는 연령이냐, 어떤 다른 위험인자를 동반하고 있는지 모두 고려해야 하다.

골다공증 약제의 선택은 환자의 골절 위험도에 따라 가장 적합한 약제를 합리적으로 선택해야 한다. 예를 들면 58세 여성이 티스코어 마이너스 1.5 인 경우 골절의 위험이 없는 사람에게 비스포스포네이트를 사용할 필요가 없다. SERM 제제를 섰다가 반응이 없으면 비스소스포네이트를 써보는 식으로 가야 한다. 그때 임상상황에 따라 진단 및 처방 되야 한다.

가장 바람직한 약제는 골형성을 증가 시키고 그 약제가 동시에 골흡수를 억제시켜야 한다. 뼈 대사는 항상 커플링 돼 있어서 이런 약제가 현재 사용되지 않은 실정이나 향후 개발되는 일부 약제는 이런 효과를 나타낼 수 있어 기대된다.

우선 SERM 제제(선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM, Selective Estrogen Receptor Modulator)는 턱뼈 괴사와 대퇴골 골절의 위험성이 없는 것이 장점으로 대퇴골 골절의 위험성이 없고 골다공증이 아주 심하지 않은 사람의 경우 척추골절을 예방하려는 목적으로 안전한 약제다.

고령, 여성 그리고 발치를 시행한 환자들에게서 비스포스포네이트 관련 악골 괴사가 잘 발생하며, 당뇨병의 병력이나 스테로이드의 사용 등도 영향을 미친다는 연구결과가 있다. 비스포스포네이트 사용자에서 과연 턱뼈괴사를 예방할 수 있는지에 대해 궁금하다.

= 우리나라 가장 많이 쓰인 것은 비스포스포네이트이다. 회사마다 투여방법을 달리해서 임상시험이 잘 되는 약이 소개가 되어 잘 사용됐는데, 2000년대 중반부터 드물지만 턱뼈 괴사 대퇴골 골절이 비정형적으로 발생되면서 문제가 됐다.

비스포스포네이트 포함한 골다공증 약제에 대한 불신으로 이어졌다. 심지어 칼슘에 대한 오해도 있었다. 칼슘 과다 섭취시 심혈관질환 원인이 된다는 문제 등은 나왔지만 아직도 결론이 100% 나지 않은 상태이며, 우리나라는 칼슘이 더 심각한 문제이다.

비스포스포네이트 부작용과 관련해 모든 치과에서 발치, 임플란트 할 때 골다공증 치료 받고 있다고 하면 미리부터 걱정하고 있다. 10만명 중의 1명, 엄격한 데이터에서도 1만중에 1명, 우리나라는 치과대학 1년치 데이터를 모아 보면 2500명 중 1명 발생하고 있다. 전 세계적으로 빈도가 높은 것은 아니다.

발생빈도가 낮아 부작용을 너무 걱정할 필요 없지만, 진료현장에서는 우려하고 있는 것도 현실이다. 어떤 환자가 턱뼈괴사가 발생할지를 미리 알아보는 연구 임상이 계속되고 있어 앞으로는 사전 예방이 가능할 것으로 예상된다.

혈당이 높으면 약해지는 뼈, 당뇨병이 있으면 주의해야한다는 지적이 있다. 골다공증과 당뇨병과의 연관성은 어느정도 인가.

= 확실하게 당뇨는 골다공증의 위험 인자이다. 예전에는 제 1형 당뇨병은 골밀도 수치가 낮아 문제가 됐는데 반해 제2형 당뇨병은 골밀도가 낮지 않아 괜찮은 것으로 착각한 경우가 있었다.

당뇨병 환자가 덱사 측정하면 괜찮아 보이지만 큐시트 등 다른 검사로 보면 뼈의 퀄리티가 떨어져 있다는 것을 알게 됐다. 지금은 당뇨병은 골다공증의 명확한 위험 요인으로 됐다. 당뇨로 인해 피질골의 다공성, 뼈구조적 취약성 등 뼈의 퀄리티가 낮아졌기 때문이다.

김덕윤 경희대병원 부원장·정리 이승재 기자  mtjpost@mtjpost.com

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